Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable.

• Volets 1 et 3 : à adresser préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'Assurance maladie dont dépend l'assuré
• Volet 2 : à conserver par l'assuré

Accès à la notice n°50053*04.