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Formulaire

Fiche vérifiée le par Service-Public.gouv.fr

Coût

Service gratuit

Étapes

3 étapes

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Langue

Langue française

Public concerné

Toute personne victime ou proche d’une victime d'un accident médical, d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale

Comment faire ?

Étapes

  1. Remplir le formulaire
  2. Fournir les documents justificatifs
  3. Adresser le dossier par lettre recommandée avec accusé de réception à la commission de conciliation et d’indemnisation correspondant au lieu de réalisation de l’acte médical en cause (ou le déposer au secrétariat de la commission contre récépissé)

Documents à fournir

Les documents à fournir diffèrent selon la situation :

Sélectionnez votre cas

Sélectionnez une réponse pour afficher les informations correspondantes.

Cas : Cas général

Vous devez fournir :

  • Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
  • Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
  • Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
  • Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)

Cas : Vous n’êtes pas la victime directe

Vous devez fournir :

  • Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
  • Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
  • Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
  • Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
  • Tout document établissant vos liens avec la victime et permettant d'apprécier vos préjudices

Cas : Vous êtes ayant droit d’une victime décédée

Aide

Ayant droit

Vous devez fournir :

  • Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
  • Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
  • Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
  • Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)

Cas : Vous êtes représentant légal

Vous devez fournir :

  • Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
  • Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
  • Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
  • Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
  • Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
  • Tout document prouvant votre qualité de représentant légal (exemples : livret de famille, jugement de tutelle)

À savoir

Dans la mesure du possible, n’adressez à la CCI que des copies de vos documents et conservez vos originaux.

Fiches pratiques associées

Où s'adresser ?

Commission de conciliation et d'indemnisation (CCI)

Accéder au site : oniam.fr (site externe)

Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam)

Définitions

Affection iatrogène

Affection due à un médicament ou un traitement prescrit

Infection nosocomiale

Infection contractée par un patient au moins 48 heures après le début de son hospitalisation

Source : Service-Public.gouv.fr / Direction de l'information légale et administrative (DILA) — référence R1459. Consulter la page officielle

Contributeurs : Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Dates : mise à jour de la fiche : 13 mars 2026 ; fichier source vosdroits_20261021_023116.zip du 21 octobre 2026 à 01:31 ; synchronisation sur ce site : 21 octobre 2026 à 12:34.

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