Adresser le dossier par lettre recommandée avec accusé de réception à la commission de conciliation et d’indemnisation correspondant au lieu de réalisation de l’acte médical en cause (ou le déposer au secrétariat de la commission contre récépissé)
Documents à fournir
Les documents à fournir diffèrent selon la situation :
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Cas : Cas général
Vous devez fournir :
Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
Cas : Vous n’êtes pas la victime directe
Vous devez fournir :
Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
Tout document établissant vos liens avec la victime et permettant d'apprécier vos préjudices
Cas : Vous êtes ayant droit d’une victime décédée
Aide
Ayant droit
Vous devez fournir :
Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de revenus, perte d’une activité de loisirs, frais occasionnés par l’accident)
Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu d’hospitalisation, résultats d’examen, feuille de suivi, observations médicales, transmission infirmières)
Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (exemples : indemnisation par une assurance, prise en charge par l'employeur)
Tout document prouvant votre qualité de représentant légal (exemples : livret de famille, jugement de tutelle)
À savoir
Dans la mesure du possible, n’adressez à la CCI que des copies de vos documents et conservez vos originaux.
Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam)
Définitions
Affection iatrogène
Affection due à un médicament ou un traitement prescrit
Infection nosocomiale
Infection contractée par un patient au moins 48 heures après le début de son hospitalisation
Horaires de la mairie
Lundi : 16h à 18h
Jeudi : 9h30 à 11h00 et 14h00 à 15h30
Permanence du Maire et des Adjoints : Samedis des semaines impaires de 9 h 30 à 11 h 30
Téléphone : 03 85 84 93 97