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Formulaire

Fiche vérifiée le par Service-Public.gouv.fr

Formulaire de déclaration de maladie professionnelle destiné au fonctionnaire titulaire ou stagiaire à transmettre à votre DRH dans les 2 ans suivant :

  • La date de la 1re constatation médicale de votre maladie
  • Ou la date à laquelle vous avez été informé par un certificat médical du lien possible entre votre maladie et votre activité professionnelle
  • Ou, en cas de modifications des tableaux de maladies professionnelles, alors que vous êtes déjà atteint d'une maladie correspondant à ces tableaux, de la date d'entrée en vigueur de ces modifications.

Ce formulaire doit être accompagné d'un certificat médical indiquant la nature et le siège de la maladie et, s'il y a lieu, la durée de l'incapacité de travail en découlant.

Si la maladie entraîne un arrêt de travail, vous devez transmettre cet arrêt de travail dans les 48 heures suivant son établissement.

Attention

Le formulaire est disponible en bas de page.

Fiches pratiques associées

Source : Service-Public.gouv.fr / Direction de l'information légale et administrative (DILA) — référence R53534. Consulter la page officielle

Contributeurs : Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Dates : mise à jour de la fiche : 2 août 2024 ; dernière modification importante : 31 mars 2022 ; fichier source vosdroits_20261021_023116.zip du 21 octobre 2026 à 01:31 ; synchronisation sur ce site : 21 octobre 2026 à 12:34.

Données publiées sous Licence Ouverte v2.0. Ce site n'est pas édité par l'administration ; les démarches s'effectuent sur les services officiels.

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