Formulaire à compléter par l'établissement hospitalier et à envoyer à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) après avoir vérifié que l’hospitalisation du patient est en relation immédiate avec une affection pour laquelle il est pensionné au titre de l’article L212-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre (CPMIVG).