Tél. : 03 85 84 93 97

Formulaire

Fiche vérifiée le par Service-Public.gouv.fr

Cerfa
n° 12485*03
Autre numéro
S3704b
Coût

Service gratuit

Étapes

5 étapes

Langue

Langue française

Public concerné

Tout assuré souhaitant déclarer son médecin traitant

Comment faire ?

Étapes

  1. Remplir le formulaire en ligne
  2. Télécharger le formulaire
  3. L’imprimer
  4. Le signer (vous et votre médecin)
  5. L’envoyer par courrier à votre caisse d’Assurance maladie

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Pour connaître le service compétent pour votre adresse, consultez l'Annuaire de l'administration (site externe).

Accéder au site : ameli.fr (site externe)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Mutualité sociale agricole (MSA)

Pour connaître le service compétent pour votre adresse, consultez l'Annuaire de l'administration (site externe).

Accéder au site : msa.fr (site externe)

Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA)

Mode d'emploi

Le formulaire comporte une notice.

Fiches pratiques associées

Source : Service-Public.gouv.fr / Direction de l'information légale et administrative (DILA) — référence R10884. Consulter la page officielle

Contributeurs : Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Dates : mise à jour de la fiche : 12 octobre 2026 ; fichier source vosdroits_20261021_023116.zip du 21 octobre 2026 à 01:31 ; synchronisation sur ce site : 21 octobre 2026 à 12:34.

Données publiées sous Licence Ouverte v2.0. Ce site n'est pas édité par l'administration ; les démarches s'effectuent sur les services officiels.

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Téléphone : 03 85 84 93 97
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