Tél. : 03 85 84 93 97

Formulaire

Fiche vérifiée le par Service-Public.gouv.fr

Cerfa
n° 11797*01
Coût

Service gratuit

Étapes

4 étapes

Langue

Langue française

Public concerné

Salarié ou employeur résidant à l’étranger

Calendrier

Le dossier doit parvenir avant le 1er mai pour obtenir la médaille le 14 juillet, avant le 15 octobre de l'année précédente pour obtenir la médaille le 1er janvier.

Comment faire ?

Étapes

  1. Télécharger le formulaire
  2. Imprimer le formulaire
  3. Remplir le formulaire
  4. Envoyer le formulaire

Documents à fournir

  • Photocopie d'une pièce d’identité (recto verso)
  • Photocopies des certificats de travail de chaque employeur

    Dans le cas où l'employeur a disparu, le certificat de travail peut être remplacé par une attestation établie par 2 témoins. L'attestation doit ensuite être certifiée par le maire.

  • Attestation récente de votre dernier employeur
  • Pour les personnes ayant accompli des services militaires (ou assimilés), attestation des services accomplis au titre du service national ou photocopie du livret militaire
  • Pour les mutilés du travail, photocopie du relevé des rentes.

Fiches pratiques associées

Dossiers associés

Où s'adresser ?

Ambassade ou consulat français à l'étranger

Accéder au site : diplomatie.gouv.fr (site externe)

Définitions

Mutilé du travail

Accidenté du travail qui a subi une blessure portant atteinte à son intégrité physique de façon irréversible (amputation par exemple)

Source : Service-Public.gouv.fr / Direction de l'information légale et administrative (DILA) — référence R1495. Consulter la page officielle

Contributeurs : Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Dates : mise à jour de la fiche : 25 septembre 2026 ; fichier source vosdroits_20261021_023116.zip du 21 octobre 2026 à 01:31 ; synchronisation sur ce site : 21 octobre 2026 à 12:34.

Données publiées sous Licence Ouverte v2.0. Ce site n'est pas édité par l'administration ; les démarches s'effectuent sur les services officiels.

Horaires de la mairie
Lundi : 16h à 18h Jeudi : 9h30 à 11h00
et 14h00 à 15h30
Permanence du Maire et des Adjoints :
Samedis des semaines impaires
de 9 h 30 à 11 h 30
Téléphone : 03 85 84 93 97
Un site réalisé par Webocube