Nom, adresse et téléphone de l'association ou du collectif

Nom, adresse et téléphone de son représentant légal

À lieu , le date

Adresse de la mairie ou de la préfecture

Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet),

Je vous informe que l’association (ou le collectif) souhaite organiser préciser le type d'événement , sous l'appellation indiquer le nom de l'événement :

• le date ou du ...au ...inclus,
• à lieu(x)

Le bon déroulement de la manifestation requiert une occupation temporaire du domaine public par l'association (ou le collectif) :

• le date ou du ...au ...inclus

  heure de début : préciser l'heure

  heure de fin : préciser l'heure

• à l'endroit suivant (ou aux endroits suivants) :

  place s : préciser

  boulevard s /avenue s /rue s : préciser

  parc s /jardin s : préciser

  abords du des bâtiment s public s : préciser

J'estime le nombre maximum de personnes susceptibles d'être rassemblées au même endroit au même moment à indiquer le nombre.

Vous trouverez, ci-joint, la liste des personnes mandatées pour assurer la bonne organisation de l'événement, avec leurs nom, prénom, domicile et moyens de contact :

Prénom, nom, domicile des organisateurs de l'événement habitant dans le département où a lieu la manifestation

Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire que vous jugerez utile.

Je vous prie d'agréer, Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet), l'assurance de ma considération distinguée.

Prénom, Nom et signature de l'un des organisateurs précités