Tél. : 03 85 84 93 97

Formulaire

Fiche vérifiée le par Service-Public.gouv.fr

Cerfa
n° 11370*03

Permet au demandeur de l'Aspa ou de l'Asi de déclarer ses ressources des 12 derniers mois auprès du régime général de la sécurité sociale.

Ce formulaire est précédé par sa notice explicative cerfa 51637*03.

Fiches pratiques associées

Où s'adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Pour connaître le service compétent pour votre adresse, consultez l'Annuaire de l'administration (site externe).

Accéder au site : ameli.fr (site externe)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Contact support Ameli Assurés

Accès aux formulaires de contact (site externe)

Source : Service-Public.gouv.fr / Direction de l'information légale et administrative (DILA) — référence R55605. Consulter la page officielle

Contributeurs : Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Dates : mise à jour de la fiche : 18 décembre 2025 ; fichier source vosdroits_20261021_023116.zip du 21 octobre 2026 à 01:31 ; synchronisation sur ce site : 21 octobre 2026 à 12:34.

Données publiées sous Licence Ouverte v2.0. Ce site n'est pas édité par l'administration ; les démarches s'effectuent sur les services officiels.

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