Cas : Cas général

• Original du formulaire complété et signé
• Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
• Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
• Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
• Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
• Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
• Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
• Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
• Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

Cas : Vous n’êtes pas la victime directe

• Original du formulaire complété et signé
• Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
• Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
• Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
• Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
• Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
• Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
• Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
• Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

• Copie de tout document établissant vos liens avec la victime et permettant d'évaluer vos préjudices

Cas : Vous êtes ayant droit d’une personne décédée

• Original du formulaire complété et signé
• Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
• Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
• Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
• Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
• Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
• Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
• Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
• Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

• Copie de l’acte de décès de la victime ainsi que la copie de tout document prouvant vos liens avec la personne décédée (exemples : acte de notoriété, livret de famille, acte de naissance)

Cas : Vous êtes représentant légal

• Original du formulaire complété et signé
• Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
• Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)
• Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)
• Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
• Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination
• Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels
• Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance
• Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

• Copie de tout document prouvant que vous êtes représentant légal (exemples : livret de famille, jugement de tutelle)