Fiche pratique
Fiche vérifiée le par Service-Public.gouv.fr
À quelle hauteur est le remboursement d'une consultation médicale pour un enfant de moins de 16 ans ? Le remboursement obéit à des règles spécifiques. Selon que le médecin consulté est un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste, le montant et le remboursement de la consultation est différent. Nous vous présentons ici la règlementation à connaître.
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli (site externe).
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Situation : En métropole
Le taux de remboursement (70 % du trarif conventionnel) est identique pour tout enfant de moins de 16 ans, avec ou sans médecin traitant identifié.
Les règles liées au remboursement peuvent varier selon que l'enfant consulte un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste.
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Cas : Généraliste
| Généraliste consulté | Âge de l'enfant | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Secteur 1 | Moins de 6 ans | 35 € | 35 € | 24,50 € |
| De 6 à 16 ans | 30 € | 30 € | 21,00 € | |
| Consultation complexe | 47,50 € | 47,50 € | 33,25 € | |
| Consultation très complexe | 60 € | 60 € | 42 € | |
Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | Moins de 6 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 35 € | 24,50 € |
| De 6 à 16 ans | 30 € | 21,00 € | ||
| Secteur 2 | Moins de 6 ans | Honoraires libres | 28 € | 19,60 € |
| De 6 à 16 ans | 23 € | 21,00 € |
À noter
Les consultations obligatoires (8e jour, 9e et 24e mois) sont au tarif de 54 € et remboursées à 100 %.
Cas : Pédiatre
| Médecin consulté | Âge de l'enfant | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| De 0 à 2 ans | 40 € | 40 € | 28,00 € | |
| Pédiatre secteur 1 | De 2 à 6 ans | 35 € | 35 € | 24,50 € |
| De 6 à 16 ans | 31,50 € | 31,50 € | 22,05 € | |
| Consultation complexe (enfant) | 47,50 € | 47,50 € | 33,25 € | |
| Consultation très complexe (enfant) | 60 € | 60 € | 42 € | |
Pédiatre adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) Secteur 2 | De 0 à 2 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 40 € | 28,00 € |
| De 2 à 6 ans | 35 € | 24,50 € | ||
| De 6 à 16 ans | 31,50 € | 22,05 € | ||
| Pédiatre secteur 2 | Moins de 2 ans | Honoraires libres | 34,50 € | 24,15 € |
| De 2 à 16 ans | 23 € | 16,10 € |
À noter
Les consultations obligatoires (8e jour, 9e et 24e mois) sont au tarif de 54 € et remboursées à 100 %.
Cas : Spécialiste
À noter
Dans certains cas, la consultation peut être remboursée à 100 % du tarif conventionnel (par exemple, enfant suivi pour une affection de longue durée).
Situation : Outre-mer
Le taux de remboursement par l'Assurance maladie des consultations pour un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif conventionnel.
Selon la situation de l'enfant (exemple : il bénéficie de la complémentaire santé solidaire), les consultations chez le médecin peuvent être prises en charge à 100 %.
À noter
Le taux de remboursement est identique pour tout enfant de moins de 16 ans, avec ou sans médecin traitant identifié.
Pour connaître les taux de remboursement des consultations ou téléconsultations des enfants de moins de 16 ans, consultez les informations répertoriées sur le site de l'Assurance maladie (site externe).
Service en ligne
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Accéder au service en ligne (site externe) Détails : Ameli en ligne
Pour connaître le service compétent pour votre adresse, consultez l'Annuaire de l'administration (site externe).
Accéder au site : ameli.fr (site externe)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Consultation de suivi et coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité par le médecin traitant, consultation de suivi et coordination d’un enfant autiste, consultation complexe du mineur en ASE,
Suivi d'un enfant de moins de 7 ans né grand prématuré
Accord des médecins généralistes ou spécialistes avec l'Assurance maladie qui limite les dépassements d'honoraires et permet un meilleur remboursement du patient
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