Fiche pratique
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Accompagnement préventif lors d’une pathologie à risque d’évolution vers une ALD (1 janvier 2026)
La loi du 30 décembre 2025 de financement de la Sécurité sociale pour 2026 (site externe) prévoit la prise en charge de prestations d’accompagnement préventif à destination des assurés souffrant d’une pathologie à risque d’évolution vers une ALD.
Un décret doit organiser la mise en œuvre de cette mesure.
Dès sa publication, cette page sera mise à jour.
Dans l'attente, les informations sur cette page restent valables.
Quel est le taux de prise en charge des ALD ? Certaines sont exonérantes : les frais liés aux soins sont remboursés au maximum du plafond. Vous êtes exonéré du ticket modérateur. Le protocole de soins ouvre les droits au 100 %. D'autres ne sont pas exonérantes : vous êtes alors remboursé aux taux habituels. Nous vous présentons les informations à connaître.
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Situation : ALD exonérantes
Il s'agit d'affections comportant un traitement prolongé et thérapeutique particulièrement coûteuse.
Différentes pathologies sont concernées par les ALD. Certaines figurent sur une liste.
Initialement, il y avait 30 affections. Aujourd'hui, l'hypertension artérielle sévère n'est plus incluse dans cette liste. Toutefois, on continue à l'appeler : liste ALD 30.
Il s'agit des affections suivantes :
Si vous êtes atteint d’une ALD 30, vous pouvez déclarer à votre caisse d’Assurance maladie le nom de l'infirmier référent que vous avez choisi avec son accord.
L'infirmier référent assure une mission de prévention, de suivi et de recours, en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant.
À ces affections ALD 30 s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31, en référence à l'ALD 30).
Elles ne figurent donc pas sur la liste des ALD 30.
Ces maladies évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois avec un traitement est particulièrement coûteux.
La prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage.
2 critères parmi les 4 suivants sont également obligatoires :
Exemple
Maladie de Paget, ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère, endométriose
Le terme polypathologies est employé lorsque vous êtes atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32).
Exemple
Une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.
3 types d'ALD exonérantes existent : ALD 30, ALD 31 et ALD 32.
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Cas : ALD 30
Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».
Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.
Vous bénéficiez du tiers payant : vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.
Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale.
À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. Cette ordonnance comporte 2 zones distinctes :
Certains frais restent à votre charge comme :
Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.
L'exonération est accordée pour une durée initiale variant suivant l'affection.
Elle est renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans.
À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.
À savoir
Les frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygène ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale.
Cas : ALD 31
Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».
Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.
Vous bénéficiez du tiers payant : vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.
Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :
À savoir
Les frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygène ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale.
Certains frais restent à votre charge comme :
Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.
La durée des actes et prestations nécessaires est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance maladie.
À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD.
Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.
Cas : ALD 32
On parle de cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement :
Exemple
Une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.
Il n'y a pas de ticket modérateur, c'est-à-dire de reste à charge une fois que l'Assurance maladie a remboursé sa part.
Le protocole de soins se traduit par un formulaire établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD.
Le protocole a une durée déterminée.
Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin conseil de l'Assurance maladie.
Il se compose de 3 volets :
Vous devrez signer ce protocole de soins et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.
À noter
Dans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est établi lors d'une hospitalisation ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins et donc faire cette demande.
Le protocole indique les informations suivantes :
La prise en charge par les organismes d'Assurance maladie des actes et prestations des ayants droit mineurs et majeurs infectés par le virus de l'immunodéficience humaine ou par le virus de l'hépatite C est protégée par le secret. L'Assurance maladie ne fera donc pas mention de ces traitements dans les relevés transmis aux parents ou représentant légal qu'il s'agisse du décompte papier ou du compte Ameli.
À savoir
Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une ALD, tout médecin intervenant dans la prise en charge peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical. Mais elle ne sera pas prise en charge par l'Assurance maladie.
Situation : ALD non exonérantes
Les ALD non exonérantes sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.
Exemple
À la suite d'une fracture de l’épaule qui s'est compliquée avec la survenue d'une infection, vous êtes arrêté pendant plus de 6 mois et vous obtenez une ALD non exonérante. Vos soins sont remboursés aux taux habituels.
Elles n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur.
Tous vos soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont donc remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
Cette ALD « non exonérante » vous permet de bénéficier d'un arrêt de travail de plus de 6 mois
Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois, si votre état de santé le justifie. Il faut l'accord du médecin conseil de l'Assurance maladie.
Depuis le 15 octobre 2026, la durée d'un arrêt de travail ininterrompu ne peut pas dépasser 1 an (3 ans auparavant).
Cette règle s’applique :
Ces nouvelles dispositions ne concernent donc pas le salarié dont l’arrêt de travail dépasse déjà 6 mois au 15 octobre 2026. Le salarié se trouvant dans ce cas continue de relever des règles antérieures, avec une indemnisation pouvant aller jusqu’à 3 ans : par exemple, un assuré en arrêt depuis janvier 2026, c’est-à-dire plus de 9 mois au 15 octobre 2026, se voit appliquer l’ancien plafond de 3 ans.
Formulaire
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Accéder au formulaire (site externe) Détails : Ordonnance bizone
Formulaire
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Accéder au formulaire (site externe) Détails : Protocole de soins
Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé
01 53 62 40 30
Prix d'une communication normale
Service ouvert :
https://www.france-assos-sante.org/sante-info-droits/ (site externe)
Le délai de réponse par courriel est de 15 jours maximum.
