Fiche pratique
Fiche vérifiée le par Service-Public.gouv.fr
Qu'est-ce qu'une complémentaire santé (mutuelle) ? Elle permet de compléter en totalité ou partiellement le remboursement de l'Assurance maladie (Sécurité sociale). Elle rembourse alors les frais restant à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement en tout ou partie des prestations non remboursées par la Sécurité sociale (exemples : l’ostéopathie ou certains vaccins). Elle réduit donc vos dépenses. Nous vous exposons les règles à connaître.
En général, les assureurs proposent 3 niveaux de couverture : une de base, une autre plus étendue (qui va au-delà des dépenses courantes) et une plus complète.
Nous présentons ici le remboursement d’une mutuelle à travers le contrat dit « responsable ». Ce contrat est celui qui est le plus couramment commercialisé.
Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :
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Cas : Honoraires du médecin
Dans le cadre des honoraires du médecin, le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge.
Cependant, le contrat responsable ne prend pas en charge :
Exemple
Vous consultez un médecin généraliste (secteur 1). Vous vous acquittez d’un montant de 30 €.
Le montant remboursé par l’Assurance maladie après la déduction du forfait de 2 € est de 19 €.
Ainsi, si vous n’avez pas de complémentaire santé, le reste à charge est de 11 € (30 € - 19 €).
Avec une complémentaire santé responsable, la mutuelle prend en charge 30 % de 30 € soit 9 €.
Au total, il reste donc à votre charge 2 € (participation forfaitaire non remboursable).
Cas : Médicaments
Le contrat prend en charge 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur les médicaments à service médical rendu (SMR) majeur remboursés à 65 %.
En revanche, les franchises médicales laissées à votre charge pour les médicaments ne sont pas prises en charge.
Le montant de la franchise est plafonné à 70 €par an et par personne.
Cas : Forfait journalier hospitalier
Le contrat prend en charge 100 % du forfait journalier hospitalier facturé par les établissements hospitaliers, sans limitation de durée.
En revanche, il ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 2 € pour chaque acte de consultation réalisé dans un établissement ou centre hospitalier.
Cas : Optique (équipement 100 % santé)
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Cas : Verres simples et monture
Le prix limite de vente (PLV) est de 42,50 € par verre et 30 € par monture. L’Assurance maladie prend 60 % sur la base du remboursement. La mutuelle 40 % ainsi que le dépassement dans la limite des PLV.
Il n’y a donc pas de reste à charge.
Cas : Verres progressifs et monture
Le prix limite de vente (PLV) est de 90 € par verre et 30 € par monture. L’Assurance maladie prend 60 % sur la base du remboursement. La mutuelle 40 % ainsi que le dépassement dans la limite des PLV.
Il n’y a donc pas de reste à charge.
Cas : Dentaire
Le contrat prend en charge 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les soins dentaires courants (consultations, et soins tels qu’un détartrage ou encore un traitement de caries).
Cas : Aides auditives (équipement 100 % santé)
Le prix limite de vente est de 950 €.
La base de remboursement de l’Assurance maladie est de 400 € pour un remboursement de 60 % c’est-à-dire de 240 €.
La mutuelle rembourse 40 % de la base remboursement de l’Assurance maladie soit 160 € ainsi que le dépassement dans la limite du prix limite de vente de 950 €.
Ainsi, il n’y a pas de reste à charge.
À savoir
Les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement sur le site de l'Unocam (site externe) .
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement sur le site de l'Unocam (site externe) .
La mutuelle peut aussi proposer des services d’assistance (exemples : assistance téléphonique, plateforme de conseils santé, service d'information, aide-ménagère, garde-malade, garde d'enfants, soutien scolaire, garde d'animaux, rapatriement).
Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et peut également souscrire au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.
Les personnes à faibles ressources peuvent bénéficier sous certaines conditions de la complémentaire santé solidaire (CSS).
Le bénéfice d’une complémentaire santé (mutuelle) peut se faire à titre individuel ou collectif.
À savoir
Avant de choisir une complémentaire santé, si vous êtes salarié, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes obligé d'adhérer sauf exceptions.
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Cas : À titre collectif
Vous pouvez dans certains cas être obligé d’adhérer à une assurance collective en intégrant un contrat de groupe par l’intermédiaire de votre employeur (entreprise ou association). Cette adhésion peut être obligatoire.
Cas : À titre individuel
Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :
Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :
À noter
Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.
Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance (au moins 15 jours avant la date d'échéance).
Il faut se reporter aux conditions générales.
La plupart des contrats d’assurance complémentaire santé sont des contrats annuels tacitement reconductibles.
Ces contrats peuvent être résiliés à la 1ère échéance annuelle ou à tout moment après un an de contrat.
L’assureur est tenu de rappeler, avec l'avis d'échéance, la date limite à laquelle il est possible de dénoncer la reconduction automatique du contrat.
On peut résilier librement son contrat d’assurance complémentaire santé souscrit à titre individuel, à tout moment après un an d’engagement.
Simulateur
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Accéder au simulateur (site externe) Détails : Estimer ses droits à la complémentaire santé solidaire
Accéder au site : dreets.gouv.fr (site externe)
Ministère chargé du travail
Rémunération des services rendus par les membres de certaines professions libérales (médecins, notaires, avocats, architectes, etc.)
Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité
Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16 (site externe)
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